Pankreatobiliyer Kanserler
Pankreas ve safra yolu kanserlerinde tedavi; tümörün anatomik yerleşimi, hastalığın evresi, cerrahi uygulanabilirliği ve giderek artan ölçüde moleküler ve genetik özelliklerine göre planlanmaktadır.
Pankreas ve safra yollarından gelişen kanserler birbirinden farklı hastalıklardır. Özellikle ileri evre hastalıkta tedavi artık yalnızca klasik kemoterapiyle sınırlı değildir. Pankreas kanserinde RAS ve DNA tamir mekanizmalarını hedefleyen yaklaşımlar; safra yolu kanserlerinde ise farklı moleküler hedefler kişiselleştirilmiş tedavinin önemini giderek artırmaktadır.
Bu sayfada
Pankreas Kanseri
Pankreas kanseri nedir?
Pankreas, sindirim enzimlerinin üretiminde ve kan şekeri düzenlenmesinde görev alan bir organdır. Pankreas kanserlerinin büyük çoğunluğu pankreatik duktal adenokarsinomdur (PDAC).
Pankreatik nöroendokrin tümörler ise biyolojik davranışları ve tedavi seçenekleri farklı olduğu için ayrı değerlendirilir.
Risk faktörleri
Sigara, ileri yaş, kronik pankreatit, obezite, diyabet, ailede pankreas kanseri öyküsü ve bazı kalıtsal kanser yatkınlık sendromları riski artırabilir.
Bununla birlikte pankreas kanseri gelişen birçok hastada belirgin bir risk faktörü saptanmayabilir.
Belirtiler
Pankreas kanseri erken dönemde belirti vermeyebilir. Tümörün bulunduğu bölgeye göre sarılık, koyu renk idrar, açık renk dışkı, kaşıntı, üst karın veya sırta vuran ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı ve yeni başlayan veya kontrolü bozulan diyabet görülebilir.
Tanı ve evreleme
Tanı ve evrelemede pankreas protokollü kontrastlı bilgisayarlı tomografi, MR/MRCP, endoskopik ultrasonografi ve gerektiğinde biyopsi kullanılabilir.
Pankreas kanserinde yalnızca klasik evre değil, tümörün cerrahi olarak çıkarılabilir olup olmadığı da tedavi planının temel belirleyicilerindendir.
Rezektabl
Tümörün cerrahi olarak tamamen çıkarılmasının mümkün görüldüğü hastalık grubudur.
Borderline Rezektabl
Tümörün önemli damarlarla yakın ilişkili olduğu ve cerrahi öncesinde sistemik tedavinin sıklıkla değerlendirildiği gruptur.
Lokal İleri
Uzak metastaz olmamasına rağmen tümörün anatomik özellikleri nedeniyle başlangıçta cerrahiye uygun olmadığı hastalıktır.
Metastatik
Hastalığın karaciğer, periton, akciğer veya başka organlara yayıldığı ve sistemik tedavinin ön planda olduğu evredir.
Cerrahinin rolü
Lokalize ve tamamen çıkarılabilir pankreas kanserinde kür sağlayabilecek temel tedavi cerrahidir.
Pankreas başı tümörlerinde sıklıkla Whipple operasyonu, gövde veya kuyruk tümörlerinde ise distal pankreatektomi uygulanabilir.
Pankreas cerrahisi büyük bir operasyon olduğu için cerrahi uygulanabilirliğin deneyimli multidisipliner ekip tarafından değerlendirilmesi önemlidir.
Cerrahiden önce tedavi verilir mi?
Evet. Özellikle borderline rezektabl hastalıkta ve seçilmiş yüksek riskli lokalize tümörlerde ameliyat öncesinde sistemik tedavi uygulanabilir.
Amaç; mikrometastatik hastalığın erken kontrolü, temiz cerrahi sınır elde etme olasılığının artırılması ve tümörün biyolojik davranışının gözlenmesidir.
Ameliyat sonrası tedavi
Pankreas adenokarsinomunda cerrahi sonrasında çoğu hastada adjuvan kemoterapi önerilir.
Genel durumu uygun hastalarda modifiye FOLFIRINOX güçlü adjuvan tedavi seçeneklerinden biridir. Daha kırılgan veya yoğun tedaviye uygun olmayan hastalarda farklı kemoterapi seçenekleri kullanılabilir.
Metastatik pankreas kanseri
Metastatik hastalıkta tedavinin temelini sistemik tedavi oluşturur. Genel durumu uygun hastalarda FOLFIRINOX / modifiye FOLFIRINOX, NALIRIFOX veya gemcitabin + nab-paklitaksel gibi kombinasyonlar kullanılabilir.
Tedavi seçimi hastanın yaşı, performans durumu, eşlik eden hastalıkları, nöropati riski, karaciğer fonksiyonları ve önceki tedavileri dikkate alınarak yapılır.
Pankreas Kanserinde Genetik ve Moleküler Testler
Pankreas kanserinde genetik ve moleküler değerlendirme giderek daha önemli hale gelmektedir.
Pankreas kanseri tanısı alan hastalarda kalıtsal genetik yatkınlığın değerlendirilmesi önemlidir. Ayrıca ileri evre hastalıkta tümörün moleküler profillenmesi nadir fakat tedavi edilebilir hedefleri ortaya çıkarabilir.
BRCA1 / BRCA2 / PALB2
Homolog rekombinasyon DNA tamir sistemini etkileyen bu değişikliklerin bulunduğu bazı pankreas kanserleri platin bazlı tedavilere daha duyarlı olabilir.
Germline BRCA mutasyonlu seçilmiş metastatik hastalarda platin tedavisine yanıt sonrası PARP inhibitörü ile idame tedavisi değerlendirilebilir.
MSI-H / dMMR
Pankreas kanserinde nadirdir ancak saptandığında klinik olarak önemlidir. Bu moleküler gruptaki hastalarda immünoterapi etkili bir tedavi seçeneği olabilir.
NTRK ve Nadir Hedefler
NTRK füzyonları ve bazı diğer nadir moleküler değişiklikler uygun hastalarda tümörden bağımsız hedefe yönelik tedavilere olanak sağlayabilir.
RAS
Pankreatik duktal adenokarsinomların çok büyük bölümünde RAS yolunu aktive eden değişiklikler bulunur. RAS uzun yıllar hedeflenmesi güç bir moleküler sürücü olarak kabul edilirken, yeni RAS inhibitörleri bu alanı değiştirmektedir.
Daraxonrasib: Pankreas Kanserinde RAS'ı Hedefleyen Yeni Dönem
Daraxonrasib (RMC-6236), aktif RAS proteinlerini hedefleyen oral bir RAS(ON) multi-selektif inhibitörüdür.
Faz III RASolute 302 çalışmasında daha önce sistemik tedavi almış metastatik pankreas adenokarsinomunda daraxonrasib, standart kemoterapiye kıyasla hem progresyonsuz sağkalımı hem de genel sağkalımı anlamlı olarak uzatmıştır.
Çalışmada median genel sağkalım yaklaşık 13.2 aya karşı 6.7 ay, median progresyonsuz sağkalım ise 7.2 aya karşı 3.6 ay olarak bildirilmiştir.
Bu sonuçların ardından daraxonrasib, 2026 yılında daha önce sistemik tedavi almış veya çoklu ajan sistemik tedaviye uygun olmayan erişkin metastatik pankreas adenokarsinomunda FDA onayı almıştır.
Daraxonrasib, RAS'ın pankreas kanserinde doğrudan terapötik hedef haline gelmesi açısından önemli bir dönüm noktasıdır.
Safra Yolu Kanserleri
Safra yolu kanserleri tek bir hastalık değildir. Tümörün anatomik yerleşimi hem cerrahi yaklaşımı hem de hastalığın moleküler özelliklerini etkileyebilir.
İntrahepatik Kolanjiyokarsinom
Karaciğer içerisindeki safra kanallarından gelişir.
Perihiler Kolanjiyokarsinom
Sağ ve sol ana safra yollarının birleşim bölgesinde gelişir.
Distal Kolanjiyokarsinom
Safra kanalının pankreasa yakın distal bölümünden gelişir.
Safra Kesesi Kanseri
Safra kesesinden gelişir ve bazı hastalarda safra kesesi ameliyatı sonrasında tesadüfen saptanabilir.
Belirtiler
Özellikle ekstrahepatik tümörlerde safra kanalının tıkanmasına bağlı sarılık, kaşıntı, koyu renk idrar ve açık renk dışkı görülebilir.
İntrahepatik tümörlerde ise karın ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık ve halsizlik daha ön planda olabilir.
Tanı
Tanı ve evrelemede bilgisayarlı tomografi, MR/MRCP ve tümörün yerine göre endoskopik veya girişimsel yöntemler kullanılabilir.
Cerrahinin rolü
Lokalize ve tamamen çıkarılabilir safra yolu kanserlerinde cerrahi temel küratif tedavidir.
Ancak operasyonun tipi tümörün yerine göre tamamen değişebilir. İntrahepatik kolanjiyokarsinomda karaciğer rezeksiyonu gerekirken, distal kolanjiyokarsinomda pankreatikoduodenektomi gerekebilir.
Cerrahi sonrasında nüks riskini azaltmak amacıyla uygun hastalarda adjuvan sistemik tedavi uygulanabilir. Kapesitabin önemli adjuvan tedavi seçeneklerinden biridir.
İleri safra yolu kanserlerinde sistemik tedavi
İleri safra yolu kanserlerinin birinci basamak tedavisi artık yalnızca kemoterapiden oluşmamaktadır.
Gemcitabin + Sisplatin + Durvalumab
TOPAZ-1 çalışmasının sonuçlarıyla ileri biliyer sistem kanserlerinde önemli bir birinci basamak tedavi seçeneği haline gelmiştir.
Gemcitabin + Sisplatin + Pembrolizumab
KEYNOTE-966 çalışması ile immünoterapinin kemoterapiye eklenmesinin sağkalım yararı gösterilmiş ve güncel seçenekler arasına girmiştir.
Safra Yolu Kanserlerinde Moleküler Profilleme
Biliyer sistem kanserleri, moleküler profilin tedaviyi en belirgin biçimde değiştirebildiği gastrointestinal tümörlerden biridir.
Bu nedenle özellikle ileri evre hastalıkta kapsamlı moleküler profilleme tedavi seçeneklerini önemli ölçüde değiştirebilir.
FGFR2
FGFR2 füzyonları veya yeniden düzenlenmeleri özellikle intrahepatik kolanjiyokarsinomda görülebilir. Uygun hastalarda FGFR inhibitörleri kullanılabilir.
IDH1
IDH1 mutasyonu özellikle intrahepatik kolanjiyokarsinomda görülebilir ve uygun tedavi basamaklarında hedefe yönelik tedavi olanağı sağlayabilir.
HER2
HER2 pozitifliği özellikle safra kesesi ve ekstrahepatik safra yolu kanserlerinde önemlidir. Uygun hastalarda HER2 hedefli tedaviler kullanılabilir.
BRAF V600E
Bazı intrahepatik kolanjiyokarsinomlarda BRAF V600E mutasyonu saptanabilir ve BRAF/MEK hedefli tedavi seçenekleri gündeme gelebilir.
MSI-H / dMMR
Nadir görülmesine rağmen saptandığında immünoterapi açısından önemli bir biyobelirteçtir.
NTRK ve Diğer Nadir Hedefler
NTRK füzyonları ve diğer nadir hedeflenebilir moleküler değişiklikler tümörden bağımsız hedefe yönelik tedavilere olanak sağlayabilir.
Safra Kesesi Kanseri
Safra kesesi kanseri bazen başka bir nedenle yapılan safra kesesi ameliyatının patolojik incelemesinde tesadüfen saptanabilir.
Lokalize hastalıkta cerrahi temel tedavidir. Patolojik evreye göre ek karaciğer rezeksiyonu ve bölgesel lenf nodu diseksiyonu gibi daha geniş cerrahi işlemler gerekebilir.
İleri hastalıkta safra kesesi kanseri biliyer sistem kanserlerinin sistemik tedavi prensipleri doğrultusunda tedavi edilir.
Safra yolu tıkanıklığı neden önemlidir?
Pankreas ve safra yolu kanserlerinde tümör safra kanalını tıkayarak sarılık, kaşıntı, enfeksiyon ve karaciğer fonksiyon bozukluğuna neden olabilir.
Bazı hastalarda ERCP veya perkütan yöntemlerle biliyer drenaj veya stent uygulaması gerekebilir.
Safra akımının düzeltilmesi yalnızca hastanın yakınmalarını azaltmak için değil, sistemik tedavinin güvenli şekilde uygulanabilmesi açısından da önemlidir.
Multidisipliner değerlendirme neden önemlidir?
Pankreatobiliyer kanserlerde tedavi planlaması tıbbi onkoloji, hepatobiliyer cerrahi, gastroenteroloji, radyasyon onkolojisi, girişimsel radyoloji, radyoloji ve patoloji gibi farklı disiplinlerin birlikte değerlendirmesini gerektirebilir.
Özellikle “Cerrahi uygulanabilir mi?” sorusunun doğru yanıtlanması bu hastalıklarda tedavi stratejisinin en kritik noktalarından biridir.
Tedavi kişiye özeldir
Aynı pankreas veya safra yolu kanseri tanısına ve aynı evreye sahip iki hastanın tedavisi her zaman aynı olmayabilir.
Tümörün anatomik yerleşimi, cerrahi uygulanabilirliği, patolojik özellikleri, hastalığın yaygınlığı, hastanın genel sağlık durumu ve genetik/moleküler özellikleri birlikte değerlendirilerek tedavi planı bireyselleştirilir.
RAS, BRCA1/2, PALB2, FGFR2, IDH1, HER2, BRAF, MSI/MMR ve NTRK gibi biyobelirteçler uygun hastalarda sistemik tedavi seçimini doğrudan değiştirebilir.
Bilimsel kaynaklar
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Pancreatic Adenocarcinoma ve Biliary Tract Cancers
ESMO Clinical Practice Guidelines – Pancreatic Cancer ve Biliary Tract Cancer
ASCO Guidelines – Gastrointestinal Malignancies
RASolute 302 – Daraxonrasib in Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma
TOPAZ-1 – Durvalumab + Gemcitabine/Cisplatin
KEYNOTE-966 – Pembrolizumab + Gemcitabine/Cisplatin
WHO / International Agency for Research on Cancer (IARC)