Diğer Solid Tümörler
Sarkomlar, baş-boyun kanserleri, melanom ve diğer cilt kanserleri, santral sinir sistemi tümörleri, nöroendokrin tümörler ve bazı nadir kanserler birbirinden oldukça farklı biyolojik özelliklere sahiptir. Doğru patolojik tanı, moleküler sınıflandırma ve multidisipliner değerlendirme tedavinin temelini oluşturur.
Bu tümörlerde tedavi yalnızca hastalığın adına göre belirlenmez. Histolojik alt tip, anatomik yerleşim, hastalığın evresi, cerrahi uygulanabilirliği, moleküler/genetik özellikler ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilir. Bazı hastalıklarda cerrahi ve radyoterapi ön plandayken, bazılarında immünoterapi, hedefe yönelik tedaviler veya radyonüklid tedavileri önemli rol oynayabilir.
Bu sayfada
Sarkomlar
Sarkom nedir?
Sarkomlar kemik, kas, yağ dokusu, damarlar, bağ dokusu ve diğer destek dokularından gelişen nadir kanserlerdir.
Sarkom tek bir hastalık değildir; çok sayıda farklı histolojik alt tipi bulunmaktadır. Bu nedenle yalnızca “sarkom” tanısı tedaviyi belirlemek için yeterli değildir.
Yumuşak Doku Sarkomları
Kas, yağ, damar, bağ dokusu ve diğer yumuşak dokulardan gelişebilen çok sayıda farklı tümörü kapsar.
Kemik Sarkomları
Osteosarkom, Ewing sarkomu ve kondrosarkom gibi biyolojileri ve tedavileri birbirinden farklı hastalıkları içerir.
Tedavi
Lokalize yumuşak doku sarkomlarında temel tedavi çoğu zaman uygun cerrahi rezeksiyondur.
Tümörün yerine, büyüklüğüne, histolojik alt tipine ve patolojik özelliklerine göre radyoterapi veya sistemik tedavi eklenebilir.
Metastatik hastalıkta kemoterapi önemli bir seçenek olmakla birlikte tedavi histolojik alt tipe göre değişebilir.
Uygun hastalarda doksorubisin temelli tedaviler, ifosfamid, trabektedin, pazopanib ve eribulin gibi farklı sistemik tedaviler kullanılabilir.
GIST neden farklıdır?
Gastrointestinal stromal tümörler (GIST), klasik yumuşak doku sarkomlarından farklı bir biyolojiye sahiptir.
Özellikle KIT ve PDGFRA gibi moleküler değişikliklerin belirlenmesi tedaviyi doğrudan etkileyebilir. İmatinib ve diğer tirozin kinaz inhibitörleri GIST tedavisinin temelini oluşturabilir.
Baş-Boyun Kanserleri
Baş-boyun kanserleri ağız boşluğu, orofarenks, hipofarenks, larenks ve diğer üst solunum-sindirim yollarından gelişebilir.
Bu tümörlerin çoğunluğu skuamöz hücreli karsinomdur.
Risk faktörleri ve HPV
Sigara ve alkol önemli risk faktörleridir.
Bununla birlikte özellikle orofarenks kanserlerinde HPV ilişkili hastalık, HPV'den bağımsız baş-boyun kanserlerinden biyolojik ve prognostik olarak farklı bir grup oluşturur.
Tedavi
Erken evre hastalıkta cerrahi veya radyoterapiyle kür sağlanabilir.
Cerrahi Yaklaşım
Cerrahi sonrasında patolojik risk faktörlerine göre adjuvan radyoterapi veya kemoradyoterapi gerekebilir.
Definitif Kemoradyoterapi
Özellikle organ koruyucu tedavinin önemli olduğu uygun lokal ileri hastalarda küratif bir yaklaşım olabilir.
Özellikle larenks gibi bölgelerde yalnızca kanserin kontrolü değil, organ fonksiyonunun korunması da tedavi planlamasının önemli bir parçasıdır.
Tekrarlayan veya metastatik hastalık
Bu hastalarda PD-L1 CPS değerlendirmesi sistemik tedavi seçimini etkileyebilir.
Uygun hastalarda pembrolizumab tek başına veya kemoterapiyle birlikte kullanılabilir. Önceki tedaviler, hastalığın yaygınlığı ve hastanın genel durumu sonraki tedavi seçeneklerini belirler.
Melanom ve Cilt Kanserleri
Melanom nedir?
Melanom, melanosit adı verilen pigment hücrelerinden gelişen ve metastaz yapabilme potansiyeli yüksek bir deri kanseridir.
Günümüzde tedavi seçiminde hastalığın evresi, cerrahi olarak çıkarılabilirliği, hastanın klinik özellikleri ve BRAF V600 mutasyon durumu birlikte değerlendirilir.
Erken evre melanomda temel tedavi uygun cerrahi rezeksiyondur. Tümör kalınlığı ve diğer patolojik risk faktörlerine göre sentinel lenf nodu biyopsisi gerekebilir.
Ameliyat sonrası tedavi
Yüksek riskli tamamen çıkarılmış melanomlarda hastalığın tekrarlama riskini azaltmak amacıyla adjuvan tedavi uygulanabilir.
Anti-PD-1 Tedavileri
Evre IIB–IIC ve uygun evre III hastalarda pembrolizumab veya nivolumab önemli adjuvan tedavi seçenekleridir.
BRAF V600-Mutant Hastalık
BRAF V600-mutant evre III melanomda dabrafenib + trametinib de adjuvan seçeneklerden biridir.
Neoadjuvan immünoterapi
Seçilmiş, makroskopik ve cerrahi olarak çıkarılabilir evre III melanomlarda sistemik tedavi ameliyattan önce başlanabilir.
Pembrolizumab temelli perioperatif yaklaşım ve nivolumab + ipilimumab temelli neoadjuvan immünoterapi güncel seçenekler arasındadır.
Metastatik melanom
Metastatik melanomda tedavinin temelini çoğu uygun hastada immün kontrol noktası inhibitörleri oluşturur.
Nivolumab + İpilimumab
PD-1 ve CTLA-4 yolaklarını birlikte hedefleyen, uzun süreli ve derin yanıt potansiyeli bulunan immünoterapi kombinasyonudur.
Nivolumab + Relatlimab
PD-1 ve LAG-3 yolaklarını birlikte hedefleyen modern immünoterapi kombinasyonlarından biridir.
Anti-PD-1 Monoterapisi
Pembrolizumab veya nivolumab, kombinasyon tedavisinin uygun olmadığı seçilmiş hastalarda kullanılabilir.
BRAF + MEK İnhibitörleri
BRAF V600-mutant hastalarda hızlı ve yüksek yanıt sağlayabilen önemli hedefe yönelik tedavilerdir.
BRAF Pozitif Melanomda İlk Tedavi Her Zaman BRAF/MEK Değildir
BRAF V600 mutasyonu hedeflenebilir önemli bir moleküler değişikliktir. Ancak BRAF pozitifliği, tedaviye mutlaka BRAF/MEK inhibitörüyle başlanması gerektiği anlamına gelmez.
Güncel veriler çoğu uygun BRAF V600-mutant metastatik hastada önce immünoterapi kombinasyonunun kullanılması ve BRAF/MEK inhibitörlerinin sonraki basamakta değerlendirilmesinin uzun dönem hastalık kontrolü açısından önemli olduğunu göstermektedir.
Çok hızlı tümör küçülmesine ihtiyaç duyulan, semptomatik veya hızla ilerleyen hastalıkta ise BRAF/MEK inhibitörleri ilk basamakta özellikle değerli olabilir.
Beyin metastazları
Özellikle uygun ve asemptomatik beyin metastazı bulunan hastalarda nivolumab + ipilimumab intrakraniyal hastalıkta da önemli ve uzun süreli yanıtlar sağlayabilir.
BRAF V600-mutant hastalarda BRAF/MEK inhibitörleri de intrakraniyal aktivite gösterebilir.
İmmünoterapi sonrası
BRAF-mutant hastalarda BRAF/MEK inhibitörleri önemli sonraki basamak seçenekleridir.
Ayrıca seçilmiş ileri melanom hastalarında TIL — tümör infiltre eden lenfosit temelli hücresel tedaviler de yeni tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır.
Diğer cilt kanserleri
Bazal Hücreli Karsinom
İleri hastalıkta Hedgehog yolunu hedefleyen tedaviler ve uygun sonraki basamaklarda immünoterapi kullanılabilir.
Kutanöz Skuamöz Hücreli Karsinom
Cerrahi veya küratif radyoterapiye uygun olmayan ileri hastalıkta PD-1 inhibitörleri önemli sistemik seçeneklerdir.
Merkel Hücreli Karsinom
Merkel hücreli karsinom nadir ve agresif seyredebilme potansiyeli yüksek bir deri kanseridir. İleri hastalıkta immünoterapi sistemik tedavinin temel yaklaşımlarındandır.
Santral Sinir Sistemi Tümörleri
Modern sınıflamada beyin tümörleri yalnızca mikroskop altında nasıl göründüklerine göre değil, moleküler özelliklerine göre de tanımlanmaktadır.
IDH Mutasyonu
Diffüz gliomların biyolojik sınıflandırılmasında ve bazı hastalarda hedefe yönelik tedavi seçiminde önemlidir.
1p/19q Kodeleksiyonu
IDH-mutant oligodendrogliomların tanımlanmasında temel moleküler özelliklerden biridir.
MGMT Metilasyonu
Özellikle glioblastomda temozolomid tedavisinden beklenen yararın değerlendirilmesinde önemlidir.
Moleküler Sınıflama
Günümüzde yalnızca “gliom” veya “grade” bilgisi hastalığı tanımlamak için yeterli değildir.
Glioblastom
Glioblastom erişkinlerde görülen en agresif primer beyin tümörlerinden biridir.
Tekrarlayan glioblastom
Tekrarlayan glioblastomda tüm hastalar için üstünlüğü gösterilmiş tek bir standart sistemik tedavi bulunmamaktadır.
- yeniden cerrahi,
- uygun hastalarda yeniden radyoterapi,
- bevacizumab,
- lomustin gibi sistemik tedaviler,
- moleküler olarak seçilmiş hedefe yönelik tedaviler,
- klinik araştırmalar
Regorafenibin Yeri
REGOMA çalışmasında tekrarlayan glioblastomda lomustine karşı sağkalım avantajı göstermiş olsa da sonraki çalışmalar bu yararı aynı düzeyde doğrulamamıştır.
Bu nedenle regorafenibin güncel yeri sınırlı ve tartışmalıdır. Standart öncelikli bir seçenekten çok, seçilmiş hastalarda diğer seçeneklerle birlikte değerlendirilir.
IDH-Mutant Gliomlar
IDH-mutant astrositomlar ve oligodendrogliomlar glioblastomdan biyolojik olarak farklı hastalıklardır.
Tedavi; tümörün grade'i, IDH durumu, 1p/19q kodeleksiyonu, cerrahi sonrası kalan hastalık ve klinik risk faktörlerine göre belirlenir.
Vorasidenib
Vorasidenib, IDH1 ve IDH2'yi hedefleyen oral bir inhibitördür.
Cerrahi sonrasında radyoterapi ve kemoterapinin ertelenmesinin uygun olduğu seçilmiş grade 2 IDH1/IDH2-mutant astrositom veya oligodendrogliom hastalarında hastalığın ilerlemesini geciktirebilir.
Nöroendokrin Tümörler
Nöroendokrin neoplaziler, vücudun çeşitli bölgelerinde bulunan nöroendokrin hücrelerden gelişen oldukça heterojen bir tümör grubudur.
En sık gastrointestinal sistem, pankreas ve akciğerde görülmekle birlikte birçok farklı organdan gelişebilirler.
Tanıda hangi özellikler önemlidir?
Tedavi planlanırken:
- primer tümörün yeri,
- histolojik diferansiyasyon,
- Ki-67 proliferasyon indeksi,
- tümör grade'i,
- hastalığın yaygınlığı,
- somatostatin reseptör ekspresyonu
birlikte değerlendirilir.
İyi diferansiye NET
İyi diferansiye düşük veya orta dereceli NET'ler bazı hastalarda oldukça yavaş seyredebilir.
Lokalize hastalıkta uygun cerrahi önemli bir küratif tedavidir. Metastatik hastalıkta ise tedavi tümörün kaynağı, grade'i, hastalığın hızı, tümör yükü ve somatostatin reseptör durumuna göre değişebilir.
Somatostatin Analogları
Octreotid LAR veya lanreotid gibi tedaviler uygun SSTR-pozitif iyi diferansiye NET'lerde hastalık kontrolünde önemli rol oynayabilir.
Hedefe Yönelik Tedaviler
Everolimus çeşitli NET alt tiplerinde; sunitinib ise özellikle pankreatik NET'lerde kullanılabilen seçeneklerdir.
Kemoterapi
Özellikle pankreatik NET gibi bazı alt tiplerde CAPTEM gibi temozolomid temelli tedaviler değerlendirilebilir.
PRRT
Somatostatin reseptörü pozitif uygun hastalarda Lu-177 DOTATATE ile peptid reseptör radyonüklid tedavisi önemli bir sistemik tedavi seçeneğidir.
Somatostatin Reseptörü ve Lu-177 DOTATATE
İyi diferansiye NET'lerde somatostatin reseptörlerinin değerlendirilmesi hem hastalığın görüntülenmesi hem de tedavi seçimi açısından önem taşır.
Ga-68 DOTATATE/DOTATOC gibi SSTR-PET görüntülemeleri, tümörün somatostatin reseptörü ekspresyonunu göstermeye yardımcı olur.
Uygun SSTR-pozitif hastalarda Lu-177 DOTATATE ile PRRT, hedeflenmiş radyonüklid tedavinin en önemli örneklerinden biridir.
Nöroendokrin Karsinom — NEC
Kötü diferansiye, yüksek dereceli nöroendokrin karsinomlar iyi diferansiye NET'lerden çok farklı biyolojik davranış gösterir.
Bu tümörler genellikle daha hızlı ilerler ve sistemik tedavide çoğu zaman platin + etoposid gibi küçük hücreli kanser benzeri kemoterapi rejimleri ön plana çıkar.
Adrenokortikal Karsinom
Adrenokortikal karsinom, adrenal korteksten gelişen nadir ancak agresif seyredebilme potansiyeli yüksek bir kanserdir.
Bazı tümörler hormon salgılayabilir. Bu nedenle kortizol, androjenler ve diğer adrenal hormonların değerlendirilmesi tanı ve takip açısından önemlidir.
Lokalize hastalık
Lokalize hastalıkta en önemli küratif yaklaşım, uygun hastada tam cerrahi rezeksiyondur.
Patolojik risk özelliklerine göre seçilmiş yüksek riskli hastalarda ameliyat sonrası mitotan tedavisi değerlendirilebilir.
İleri veya metastatik hastalık
İleri hastalıkta mitotan tek başına veya diğer sistemik tedavilerle birlikte kullanılabilir.
EDP-M
İleri adrenokortikal karsinomda en bilinen yoğun sistemik tedavilerden biri:
Etoposid + Doksorubisin + Sisplatin + Mitotan
kombinasyonudur.
Moleküler değerlendirme
Özellikle ileri hastalıkta geniş moleküler profil bazı seçilmiş hastalarda yeni tedavi seçeneklerinin belirlenmesine yardımcı olabilir.
Örneğin nadir de olsa MSI-H/dMMR bulunması immünoterapinin değerlendirilmesine olanak sağlayabilir.
İleri Tiroid Kanserlerinde Sistemik Tedavi
Diferansiye tiroid kanserlerinin büyük bölümünde prognoz oldukça iyidir ve temel tedavi cerrahi ile nükleer tıp/endokrinoloji yaklaşımlarıdır.
Ancak bazı hastalarda radyoaktif iyoda dirençli, ilerleyici veya metastatik hastalık gelişebilir ve bu durumda sistemik tedavi gündeme gelir.
RAI-refrakter diferansiye tiroid kanseri
İleri hastalıkta moleküler profil giderek daha önemli hale gelmiştir.
RET Füzyonu
RET füzyonu bulunan uygun hastalarda selektif RET inhibitörleri önemli hedefe yönelik tedavi seçenekleridir.
NTRK Füzyonu
NTRK füzyonu bulunan hastalarda TRK inhibitörleri yüksek aktivite gösterebilir.
BRAF V600E
Özellikle belirli ileri tiroid kanseri alt tiplerinde hedefe yönelik tedavi kararını doğrudan etkileyebilir.
Multikinaz İnhibitörleri
Gen-spesifik hedef bulunmayan uygun ilerleyici hastalarda multikinaz inhibitörleri önemli sistemik seçeneklerdir.
Medüller tiroid kanseri
Medüller tiroid kanserinde RET mutasyonu özellikle önemlidir.
Hem tümördeki somatik RET değişiklikleri hem de uygun hastalarda germline RET değerlendirmesi tedavi ve ailesel risk açısından önem taşıyabilir.
İleri RET-mutant medüller tiroid kanserinde selektif RET inhibitörleri sistemik tedaviyi önemli ölçüde değiştirmiştir.
Anaplastik tiroid kanseri
Anaplastik tiroid kanseri hızlı seyirli ve agresif ayrı bir tiroid kanseri türüdür.
Bu nedenle hızlı moleküler değerlendirme önemlidir. Özellikle BRAF V600E mutasyonunun saptanması hedefe yönelik tedavi seçeneğini doğrudan değiştirebilir.
İleri Tiroid Kanserlerinde Moleküler Profil Önemlidir
İleri tiroid kanserlerinde artık yalnızca “tiroid kanseri” tanısı yeterli değildir.
Histolojik alt tip ile RET, NTRK, BRAF ve diğer hedeflenebilir moleküler değişikliklerin belirlenmesi sistemik tedavi seçimini doğrudan etkileyebilir.
Diğer Nadir Solid Tümörler
Bunların dışında vasküler tümörler, nadir epitelyal kanserler ve diğer seyrek görülen maligniteler de bulunmaktadır.
Bu hastalıklarda hasta sayısının az olması nedeniyle bilimsel veriler daha sınırlı olabilir.
Bu nedenle nadir tümörlerde:
- patolojik tanının doğrulanması,
- doğru histolojik alt tipin belirlenmesi,
- gerekli moleküler ve genetik incelemelerin yapılması,
- multidisipliner değerlendirme,
- uygun hastalarda klinik araştırma seçeneklerinin değerlendirilmesi
daha fazla önem kazanır.
Tedavi Kişiye Özeldir
Bu sayfadaki tümörler biyolojik olarak birbirinden son derece farklı hastalıkları kapsamaktadır.
Tedavi planlanırken histolojik alt tip, moleküler özellikler, tümörün anatomik yerleşimi, hastalığın evresi, cerrahi uygulanabilirliği, önceki tedaviler ve hastanın genel sağlık durumu birlikte değerlendirilir.
Özellikle nadir kanserlerde doğru patolojik ve moleküler sınıflandırma, uygun tedavinin belirlenmesinin en önemli parçalarından biridir.
Bilimsel Kaynaklar
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Soft Tissue Sarcoma, Bone Cancer, Head and Neck Cancers, Melanoma, Non-Melanoma Skin Cancers, Central Nervous System Cancers, Neuroendocrine and Adrenal Tumors ve Thyroid Carcinoma
ESMO Clinical Practice Guidelines – Sarcoma, Head and Neck Cancer, Cutaneous Melanoma, Glioma, Neuroendocrine Neoplasms, Adrenocortical Carcinoma ve Thyroid Cancer
ASCO Guidelines – Systemic Therapy for Melanoma ve güncel tiroid kanseri sistemik tedavi önerileri
DREAMseq – BRAF V600-mutant metastatik melanomda immünoterapi ve BRAF/MEK tedavi sıralaması
RELATIVITY-047 – İleri melanomda nivolumab + relatlimab
Neoadjuvan melanom çalışmaları – rezeke edilebilir evre III melanomda perioperatif immünoterapi
ASCO / Society for Neuro-Oncology – Diffüz Gliomlar ve IDH-Mutant Gliomların Tedavisi
INDIGO – IDH1/IDH2-mutant Grade 2 Gliomlarda Vorasidenib
REGOMA ve sonraki çalışmalar – Tekrarlayan Glioblastomda Regorafenib
Nöroendokrin tümörlerde güncel ENETS / ESMO / NCCN önerileri ve PRRT çalışmalarının sonuçları
WHO Classification of Tumours – Soft Tissue and Bone Tumours, Head and Neck Tumours, Skin Tumours, Central Nervous System Tumours ve Endocrine and Neuroendocrine Tumours