Meme kanserinde tanı, evreleme ve tedavi süreci; hastalığın evresi kadar tümörün biyolojik ve moleküler özelliklerine göre de şekillenir. Günümüzde her hasta için aynı tedavinin uygulandığı bir yaklaşımdan giderek uzaklaşılmakta ve tedaviler kişiye özel olarak planlanmaktadır.
Meme kanseri nedir?
Meme kanseri, meme dokusundaki hücrelerin kontrolsüz çoğalması sonucu gelişen kötü huylu bir hastalıktır. Ancak meme kanseri tek bir hastalık değildir. Tümörün hormon reseptörleri, HER2 durumu, yaygınlığı ve diğer biyolojik özellikleri hastalığın davranışını ve uygulanacak tedaviyi önemli ölçüde değiştirebilir.
Bu nedenle günümüzde meme kanseri tedavisi yalnızca “meme kanseri tanısı” veya hastalığın evresi üzerinden değil, hastanın ve tümörün özellikleri birlikte değerlendirilerek kişiye özel olarak planlanmaktadır.
Meme kanseri ne kadar sık görülür?
Meme kanseri kadınlarda dünyada en sık tanı konulan kanserlerden biridir ve kadınlarda kanser kaynaklı ölümlerin önemli nedenleri arasında yer almaktadır.
Hastalık kadınlarda çok daha sık görülmekle birlikte erkeklerde de gelişebilir. Meme kanseri riski yaşla birlikte artar; ancak hastalık genç kadınlarda da görülebilir.
Özellikle genç yaşta ortaya çıkan meme kanserlerinde ve belirli aile öykülerinde kalıtsal/genetik yatkınlığın değerlendirilmesi ayrıca önem taşır.
Meme kanseri için risk faktörleri nelerdir?
Meme kanseri gelişimi tek bir nedene bağlı değildir. Yaş ve kadın cinsiyeti en önemli risk faktörleri arasındadır.
Ailede meme veya over kanseri öyküsü, bazı kalıtsal gen değişiklikleri, meme yoğunluğunun yüksek olması, daha önce göğüs bölgesine radyoterapi uygulanmış olması ve bazı üreme/hormonal özellikler de riski artırabilir.
Menopoz sonrası obezite, fiziksel aktivitenin azlığı ve alkol kullanımı gibi değiştirilebilir faktörlerin de meme kanseri riskiyle ilişkili olduğu bilinmektedir.
Ancak önemli bir nokta vardır: Meme kanseri gelişen kadınların önemli bir bölümünde belirgin aile öyküsü veya bilinen kalıtsal genetik neden bulunmaz. Dolayısıyla ailede meme kanseri olmaması kişinin meme kanseri geliştirmeyeceği anlamına gelmez.
Meme kanseri kalıtsal olabilir mi?
Evet. Meme kanserlerinin bir bölümü kalıtsal kanser yatkınlığıyla ilişkilidir.
En iyi bilinen genler BRCA1 ve BRCA2 olmakla birlikte PALB2 ve farklı risk düzeyleri taşıyan başka genlerdeki patojenik değişiklikler de meme kanseri gelişme riskini artırabilir.
Özellikle genç yaşta meme kanseri gelişmesi, güçlü aile öyküsü, bilateral meme kanseri, erkek meme kanseri veya ailede meme, over, pankreas ve prostat kanserlerinin belirli örüntülerde bulunması kalıtsal yatkınlık açısından değerlendirmeyi gündeme getirebilir.
Genetik test sonuçları yalnızca gelecekteki kanser riskinin belirlenmesinde kullanılmaz. Bazı hastalarda cerrahi kararları, aile bireylerinin risk değerlendirmesini ve sistemik tedavi seçeneklerini de etkileyebilir.
Bu nedenle germline genetik test gerekliliği hastanın kişisel ve aile öyküsüyle birlikte değerlendirilmelidir.
Meme kanseri tanısı nasıl konur?
Memede veya koltuk altında ele gelen kitle, meme şeklinde değişiklik, ciltte çekinti, meme başında değişiklik veya akıntı gibi bulgular meme kanserinde görülebilir. Bazı meme kanserleri ise herhangi bir belirti oluşturmadan tarama sırasında saptanabilir.
Şüpheli bir lezyon saptandığında mamografi, ultrasonografi ve gerektiğinde meme MR'ı gibi görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır.
Kesin tanı biyopsi ve patolojik inceleme ile konur.
Patolojik değerlendirme yalnızca kanser tanısını doğrulamak için değil, tedaviyi yönlendiren tümör özelliklerini belirlemek için de önemlidir. Özellikle östrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR) ve HER2 değerlendirmesi tedavi planlamasının temel parçalarındandır.
Meme kanserinde evreleme nasıl yapılır?
Meme kanserinde evreleme; memedeki tümörün özellikleri, bölgesel lenf nodlarının durumu ve hastalığın uzak organlara yayılıp yayılmadığı dikkate alınarak yapılır.
Hastanın klinik durumuna ve hastalığın özelliklerine göre mamografi, ultrasonografi, meme MR'ı, bilgisayarlı tomografi, kemik değerlendirmesi veya PET/BT gibi yöntemlerden uygun olanları kullanılabilir.
Her görüntüleme yöntemi her hastada gerekli değildir. Evreleme yöntemi hastalığın klinik evresine ve bireysel risk özelliklerine göre belirlenir.
Meme kanseri nasıl tedavi edilir?
Meme kanseri tedavisi yalnızca hastalığın evresine göre belirlenmez.
Tümörün hormon reseptörü durumu, HER2 durumu, lenf nodu tutulumu, hastanın yaşı ve menopoz durumu, kalıtsal genetik özellikleri ve gerektiğinde moleküler/genomik testler tedavi seçimini doğrudan etkileyebilir.
Bu nedenle aynı evredeki iki meme kanseri hastasının tedavisi birbirinden oldukça farklı olabilir.
Günümüzde kemoterapinin yanı sıra hormonal tedaviler, CDK4/6 inhibitörleri, HER2'ye yönelik tedaviler, immünoterapiler, PARP inhibitörleri, farklı hedefe yönelik ilaçlar ve antikor-ilaç konjugatları (ADC) gibi çok sayıda sistemik tedavi seçeneği bulunmaktadır.
Hormon reseptörü pozitif, HER2-negatif meme kanseri
Hormon reseptörü pozitif meme kanserlerinde tedavinin temel seçeneklerinden biri endokrin (hormonal) tedavidir.
Erken evrede bazı hastalarda tümörün klinik ve patolojik özellikleri ile gerektiğinde genomik testlerden yararlanılarak kemoterapiden beklenen ek fayda değerlendirilebilir. Böylece kemoterapiden anlamlı fayda beklenmeyen bazı hastalarda gereksiz kemoterapiden kaçınılabilir.
Yüksek riskli bazı erken evre hastalarda hormonal tedaviye CDK4/6 inhibitörleri eklenebilir.
İleri veya metastatik hormon reseptörü pozitif/HER2-negatif hastalıkta ise hormonal tedavi ile CDK4/6 inhibitörü kombinasyonları günümüzde temel tedavi yaklaşımlarından biridir.
Hastalığın seyri sırasında ESR1, PIK3CA ve BRCA1/2 gibi moleküler veya genetik değişikliklerin değerlendirilmesi bazı hastalarda farklı hedefe yönelik tedavilerin seçilmesine yardımcı olabilir.
Dolayısıyla hormon reseptörü pozitif meme kanserinde, özellikle metastatik hastalıkta dahi, kemoterapi her zaman ilk tedavi seçeneği değildir.
HER2-pozitif meme kanseri
HER2-pozitif meme kanserlerinde HER2 proteinini hedefleyen tedavilerin geliştirilmesi hastalığın tedavisini önemli ölçüde değiştirmiştir.
Trastuzumab ve pertuzumab gibi HER2'ye yönelik monoklonal antikorlar erken ve ileri evre hastalıkta uygun klinik durumlarda kullanılabilmektedir.
HER2'ye yönelik tedaviler artık yalnızca klasik antikorlardan ibaret değildir. Antikor-ilaç konjugatları (ADC) bu alandaki önemli gelişmelerden biridir.
Özellikle trastuzumab deruxtecan (T-DXd) ileri evre HER2-pozitif hastalıkta önemli bir tedavi seçeneği olmakla birlikte, güncel verilerle bazı yüksek riskli erken evre HER2-pozitif hastalık durumlarında da tedavi stratejilerinin bir parçası haline gelmiştir.
Bu nedenle HER2-pozitif meme kanserinde tedavi; hastalığın evresine, risk özelliklerine, önceki tedavilere ve tedaviye alınan yanıta göre bireyselleştirilmektedir.
HER2-low ve HER2-ultralow meme kanseri
HER2 değerlendirmesi günümüzde yalnızca “pozitif” veya “negatif” şeklinde ele alınmamaktadır.
HER2-low ve daha yakın dönemde HER2-ultralow olarak tanımlanan bazı tümörlerde ADC'ler sayesinde yeni tedavi seçenekleri ortaya çıkmıştır.
Bu gelişme, geçmişte HER2-negatif olarak aynı grupta değerlendirilen bazı hastaların bugün daha ayrıntılı biyobelirteç değerlendirmesi sonucunda farklı tedavilere aday olabileceğini göstermektedir.
Üçlü negatif meme kanseri
Östrojen reseptörü, progesteron reseptörü ve HER2'nin negatif olduğu üçlü negatif meme kanseri, diğer meme kanseri alt tiplerinden farklı bir biyolojiye sahiptir.
Kemoterapi tedavide önemli bir yere sahip olmakla birlikte artık uygun hastalarda immünoterapi, BRCA1/2 değişikliği bulunan bazı hastalarda PARP inhibitörleri ve ileri hastalıkta ADC'ler de tedavi seçenekleri arasında bulunmaktadır.
Dolayısıyla üçlü negatif meme kanserinde bile tedavi artık yalnızca klasik kemoterapiden ibaret değildir.
Ameliyat ne zaman yapılır?
Erken evre meme kanserlerinin önemli bir bölümünde cerrahi tedavinin temel bileşenlerinden biridir.
Ancak bazı hastalarda önce ameliyat yapılıp ardından gerekli sistemik tedaviler uygulanırken, bazı hastalarda ameliyattan önce sistemik tedavi (neoadjuvan tedavi) verilmesi daha uygun olabilir.
Özellikle bazı HER2-pozitif ve üçlü negatif meme kanserlerinde ameliyat öncesi sistemik tedavi önemli bir tedavi stratejisidir.
Bu nedenle meme kanserinde “önce ameliyat mı, önce ilaç tedavisi mi?” sorusunun yanıtı her hasta için aynı değildir.
Radyoterapi gereksinimi ise yapılan cerrahinin türü, tümörün özellikleri, lenf nodu tutulumu ve diğer risk faktörleri dikkate alınarak belirlenir.
Metastatik meme kanserinde tedavi
Meme kanserinin meme ve bölgesel lenf nodlarının dışındaki uzak organlara yayılması metastatik meme kanseri olarak tanımlanır. Bu durumda tedavinin temelini çoğunlukla sistemik tedaviler oluşturur.
Tedavi seçimi yalnızca hastalığın yaygınlığına göre değil; hormon reseptörü ve HER2 durumu, tümörün moleküler özellikleri, daha önce kullanılan tedaviler, tedavilere alınan yanıt, hastalığın hangi organları etkilediği ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilerek yapılır.
Hormon reseptörü pozitif/HER2-negatif metastatik hastalık
Hormonal tedaviler ve CDK4/6 inhibitörleri tedavinin önemli bileşenleridir.
Hastalığın seyri sırasında ESR1, PIK3CA veya BRCA1/2 gibi biyobelirteçlerin değerlendirilmesi bazı hastalarda farklı hormonal veya hedefe yönelik tedavilerin seçilmesine yardımcı olabilir.
Bu nedenle metastatik hormon reseptörü pozitif hastalıkta dahi kemoterapi her zaman ilk tedavi seçeneği değildir.
HER2-pozitif metastatik hastalık
HER2-pozitif metastatik meme kanserinde trastuzumab ve pertuzumab gibi HER2'ye yönelik tedavilerin yanı sıra trastuzumab deruxtecan (T-DXd) günümüzde tedavi algoritmasının önemli seçeneklerinden biridir.
T-DXd, HER2'yi hedefleyen bir antikor-ilaç konjugatıdır (ADC) ve ileri evre HER2-pozitif meme kanserinde güçlü etkinlik göstermiştir.
Bir diğer önemli hedefe yönelik seçenek tucatinibdir. Tucatinib, HER2'yi hedefleyen oral bir tirozin kinaz inhibitörüdür ve trastuzumab ile kapesitabin ile birlikte kullanılabilir.
Özellikle beyin metastazı bulunan hastalarda gösterdiği intrakraniyal etkinlik nedeniyle önemli bir tedavi seçeneğidir.
Ayrıca HER2-low ve HER2-ultralow olarak sınıflandırılan bazı metastatik meme kanserlerinde de T-DXd gibi ADC'lerin kullanıma girmesi, geçmişte HER2-negatif olarak değerlendirilen bazı hastalar için yeni tedavi seçenekleri ortaya çıkarmıştır.
Üçlü negatif metastatik hastalık
Üçlü negatif metastatik meme kanserinde kemoterapinin yanı sıra uygun hastalarda immünoterapi, BRCA1/2 ile ilişkili hastalıkta PARP inhibitörleri ve belirli tedavi basamaklarında ADC'ler kullanılabilir.
Dolayısıyla metastatik meme kanseri günümüzde tek tip bir hastalık olarak tedavi edilmemektedir.
Endokrin tedaviler, CDK4/6 inhibitörleri, anti-HER2 tedaviler, T-DXd gibi ADC'ler, tucatinib gibi tirozin kinaz inhibitörleri, immünoterapi, PARP inhibitörleri, diğer hedefe yönelik tedaviler ve kemoterapi arasından hastanın tümör biyolojisine ve klinik durumuna göre seçim ve sıralama yapılmaktadır.
Tedavi sonrası takip nasıl yapılır?
Tedavisi tamamlanan hastalarda takip yalnızca hastalığın tekrarının değerlendirilmesinden ibaret değildir.
Tedavilerin uzun dönem etkilerinin izlenmesi, devam eden hormonal veya hedefe yönelik tedavilerin yönetimi ve yaşam kalitesinin korunması da takip sürecinin parçalarıdır.
Takip sıklığı hastanın riskine ve aldığı tedavilere göre değişebilir ve uygun meme görüntülemeleri belirli aralıklarla sürdürülür.
Buna karşılık şikâyeti olmayan erken evre meme kanseri hastalarında rutin olarak sürekli PET/BT, tüm vücut görüntüleme veya tümör belirteci yapılması standart takip yaklaşımı değildir.
Tedavi kişiye özeldir
Meme kanseri tek bir hastalık değildir ve meme kanseri tanısı alan her hasta kemoterapi almak zorunda değildir.
Hastalığın evresi kadar tümörün hormon reseptörü ve HER2 durumu, patolojik özellikleri, kalıtsal genetik faktörler ve gerektiğinde moleküler/genomik özellikleri de tedavi kararlarında önemlidir.
Tanı sonrasında patoloji, evreleme ve biyobelirteçlerin birlikte değerlendirilmesi; gerekli durumlarda genetik veya genomik testlerden yararlanılması ve cerrahi, radyoterapi ile sistemik tedavilerin doğru sırayla planlanması önem taşır.
Hastaya özgü tedavi planının oluşturulması ve sistemik tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi tıbbi onkoloji uzmanı tarafından yapılmalıdır.