Gastrointestinal Kanserler
Özofagus, mide, kolon ve rektum kanserleri sindirim sisteminden gelişmelerine rağmen aynı hastalık değildir. Tümörün anatomik yerleşimi, patolojik tipi, hastalığın evresi ve moleküler özellikleri tedaviyi önemli ölçüde değiştirebilir.
Günümüzde gastrointestinal kanserlerin tedavisi yalnızca “hangi kemoterapi verilecek?” sorusundan ibaret değildir. Cerrahi ve radyoterapinin doğru zamanda kullanılması; HER2, RAS, BRAF, MSI/MMR, PD-L1 ve CLDN18.2 gibi biyobelirteçlerin uygun hastalarda değerlendirilmesi ve hedefe yönelik tedaviler ile immünoterapilerin doğru hastaya seçilmesi modern tedavinin önemli parçalarıdır.
Bu sayfada
Özofagus Kanseri
Özofagus kanseri nedir?
Özofagus, yiyecekleri ağızdan mideye taşıyan yemek borusudur. Özofagus kanserlerinin iki temel patolojik tipi skuamöz hücreli karsinom ve adenokarsinomdur.
Skuamöz hücreli kanserler özofagusun üst ve orta bölümlerinde daha sık görülürken adenokarsinomlar daha çok distal özofagus ve gastroözofageal bileşke çevresinde gelişir.
Risk faktörleri ve belirtiler
Sigara ve yoğun alkol kullanımı özellikle skuamöz hücreli kanserle; gastroözofageal reflü, Barrett özofagusu ve obezite ise adenokarsinom gelişimiyle ilişkilidir.
En karakteristik belirti giderek artan yutma güçlüğüdür. Başlangıçta katı gıdaları yutmak zorlaşırken hastalık ilerledikçe sıvı gıdalarda da güçlük gelişebilir. Kilo kaybı, yutarken ağrı, göğüs arkasında rahatsızlık, kansızlık veya ses kısıklığı görülebilir.
Tanı ve evreleme
Kesin tanı endoskopi sırasında alınan biyopsinin patolojik incelenmesiyle konur.
Hastalığın yaygınlığını değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi ve PET/BT; lokal evrelemeyi ayrıntılandırmak amacıyla uygun hastalarda endoskopik ultrasonografi kullanılabilir.
Ancak özofagus kanserinde yalnızca “hangi evre?” sorusu yeterli değildir. Tümörün özofagusun neresinde bulunduğu da tedavi planının temel parçalarından biridir.
Proksimal, orta ve distal özofagus ayrımı neden önemlidir?
Servikal ve Proksimal Özofagus
Bu bölgede skuamöz hücreli kanser daha sık görülür. Servikal özofagustaki bir tümörün cerrahisi bazı hastalarda oldukça geniş operasyonlar ve önemli fonksiyon kayıpları gerektirebilir.
Bu nedenle definitif kemoradyoterapi, özellikle servikal/proksimal özofagus kanserlerinde önemli bir küratif ve organ koruyucu tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi genellikle seçilmiş durumlarda değerlendirilir.
Orta Torasik Özofagus
Orta torasik özofagus tümörlerinde hem cerrahi hem de kemoradyoterapi önemli rol oynar.
Cerrahiye uygun lokal ileri hastalıkta multimodal tedavi gerekir. Özellikle skuamöz hücreli kanserlerde definitif kemoradyoterapi de bazı hastalarda cerrahi yapılmadan küratif amaçla uygulanabilir.
Distal Özofagus
Distal bölgede adenokarsinom daha sık görülür. Cerrahiye uygun lokal ileri adenokarsinomda perioperatif sistemik tedavi günümüzde önemli bir tedavi yaklaşımıdır.
Gastroözofageal Bileşke
Mide ve özofagusun birleşim bölgesindeki tümörlerde anatomik yerleşim cerrahi yaklaşımın ve perioperatif tedavinin belirlenmesinde özellikle önemlidir.
Distal özofagus ve gastroözofageal bileşkede perioperatif tedavi
Cerrahiye uygun lokal ileri özofagus ve gastroözofageal bileşke adenokarsinomunda perioperatif FLOT, günümüzde öncelikli tedavi yaklaşımlarından biri haline gelmiştir.
ESOPEC çalışmasında perioperatif FLOT'un CROSS tipi neoadjuvan kemoradyoterapiye göre sağkalım avantajı göstermesi bu alandaki tedavi yaklaşımını önemli ölçüde değiştirmiştir.
Bununla birlikte neoadjuvan kemoradyoterapi tamamen ortadan kalkmış değildir. Tümörün anatomik ve patolojik özellikleri, hastanın genel durumu ve sistemik tedaviye uygunluğu birlikte değerlendirilmelidir.
İleri evre özofagus kanseri
Metastatik hastalıkta tedavi tümörün skuamöz hücreli veya adenokarsinom olmasına göre değişir.
Skuamöz hücreli kanserde kemoterapi ile birlikte immünoterapi güncel tedavinin önemli bir parçasıdır. PD-L1 düzeyi bazı tedavi seçimlerinde önem taşıyabilir.
Adenokarsinomda ise HER2, PD-L1 ve MSI/MMR değerlendirmesi sistemik tedaviyi değiştirebilir.
Mide Kanseri
Mide kanseri nedir?
Mide kanserlerinin büyük çoğunluğunu adenokarsinomlar oluşturur. Hastalık erken dönemde belirgin yakınma vermeyebilir.
Erken doyma, iştahsızlık, kilo kaybı, üst karın bölgesinde ağrı, bulantı, kansızlık veya gastrointestinal kanama görülebilir.
Helicobacter pylori enfeksiyonu, kronik atrofik gastrit, sigara, yüksek tuzlu ve işlenmiş gıdalar, aile öyküsü ve bazı kalıtsal sendromlar mide kanseri riskini artırabilir.
Tanı ve evreleme
Tanının temelini gastroskopi ve biyopsi oluşturur.
Hastalığın yaygınlığını değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi; seçilmiş hastalarda PET/BT ve endoskopik ultrasonografi kullanılabilir.
Özellikle lokal ileri ancak uzak metastazı olmayan hastalarda, görüntülemelerde görülmeyen küçük peritoneal metastazların araştırılması amacıyla evreleme laparoskopisi gerekebilir.
Erken ve lokalize mide kanseri nasıl tedavi edilir?
Çok erken ve yüzeyel bazı mide kanserleri uygun özelliklere sahipse endoskopik yöntemlerle tamamen çıkarılabilir.
Daha ileri ancak cerrahi olarak çıkarılabilir hastalıkta cerrahi tedavinin temel parçalarından biridir.
Ancak lokal ileri mide kanserinde tedavi çoğu zaman yalnızca ameliyattan ibaret değildir. Genel durumu uygun hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası uygulanan perioperatif sistemik tedavi, özellikle FLOT temelli yaklaşım, modern tedavinin önemli bir parçasıdır.
İleri mide kanserinde biyobelirteçler neden önemli?
Metastatik veya cerrahiye uygun olmayan gastroözofageal adenokarsinomda uygun hastalarda özellikle HER2, PD-L1, MSI/MMR ve CLDN18.2 değerlendirilmelidir.
HER2
HER2 pozitif tümörlerde trastuzumab temelli HER2 hedefli tedaviler tedavinin önemli bir parçasıdır.
Hastalığın ilerleyen dönemlerinde uygun hastalarda trastuzumab derukstekan (T-DXd) gibi antikor-ilaç konjugatları kullanılabilir.
PD-L1
PD-L1 düzeyi, özellikle kemoterapiye immünoterapi eklenmesinden beklenen yararın değerlendirilmesinde önemlidir.
Genel olarak PD-L1 ekspresyonu yükseldikçe immünoterapiden beklenen yarar artabilir.
MSI-H / dMMR
MSI-H/dMMR mide kanseri ayrı bir biyolojik gruptur ve immünoterapiye belirgin duyarlılık gösterebilir.
MSI/MMR sonucu doğrudan tedaviyi değiştirebilecek önemli bir biyobelirteçtir.
CLDN18.2
HER2 negatif bazı mide ve gastroözofageal bileşke adenokarsinomlarında CLDN18.2 ekspresyonu saptanabilir.
Uygun CLDN18.2 pozitif hastalarda zolbetuximab kemoterapiyle birlikte hedefe yönelik bir tedavi seçeneğidir.
Kolon Kanseri
Kolon kanseri nedir?
Kolon kanseri kalın bağırsağın farklı bölümlerinden gelişebilir. Kanserlerin önemli bir bölümü yıllar içerisinde adenom adı verilen poliplerden gelişir.
Bu nedenle kolonoskopik tarama hem kanseri erken yakalayabilir hem de kanser öncüsü poliplerin çıkarılmasıyla hastalığın gelişmesini önleyebilir.
Aile öyküsü, Lynch sendromu, ailesel adenomatöz polipozis, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, obezite, sigara ve bazı yaşam tarzı faktörleri riskle ilişkilidir.
Dışkılama alışkanlığında değişiklik, dışkıda kan, demir eksikliği anemisi, karın ağrısı, kilo kaybı veya bağırsak tıkanıklığı görülebilir.
Erken evre kolon kanseri
Lokalize kolon kanserinin temel tedavisi cerrahidir.
Ameliyat sonrasında kemoterapi gerekip gerekmediği patolojik evre, lenf nodu tutulumu, yüksek riskli patolojik özellikler ve MMR/MSI durumu birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Metastatik kolon kanserinde kişiselleştirilmiş tedavi
Modern metastatik kolorektal kanser tedavisinde tümörün moleküler özellikleri en az kemoterapi seçimi kadar önemlidir.
Tedavi öncesinde uygun hastalarda özellikle RAS, BRAF V600E, MSI/MMR ve HER2 değerlendirilir. Gerektiğinde daha geniş moleküler profilleme yapılabilir.
Ayrıca tümörün sağ veya sol kolondan gelişmiş olması tedavi seçimini etkileyebilir.
Sağ kolon ve sol kolon neden farklı?
Sağ ve sol kolon tümörleri yalnızca anatomik olarak değil, biyolojik olarak da birbirinden farklıdır.
Özellikle RAS/BRAF wild-type ve sol taraflı metastatik kolorektal kanserde, cetuximab veya panitumumab gibi anti-EGFR tedavileri kemoterapiyle birlikte güçlü bir ilk basamak seçeneğidir.
Sağ taraflı tümörlerde ise RAS/BRAF wild-type olsa bile ilk basamak anti-EGFR tedavisinden elde edilen yarar genellikle daha sınırlıdır ve çoğu hastada farklı sistemik tedavi stratejileri tercih edilir.
BRAF V600E: tedaviyi değiştiren mutasyon
BRAF V600E mutasyonlu metastatik kolorektal kanser uzun yıllar daha agresif seyreden ve tedavisi zor bir moleküler alt grup olarak kabul edilmiştir.
Günümüzde BRAF V600E pozitif metastatik kolorektal kanserde encorafenib + cetuximab + fluorourasil bazlı kemoterapi, ilk basamaktan itibaren önemli bir hedefe yönelik tedavi seçeneğidir.
BREAKWATER çalışmasıyla encorafenib + cetuximab + mFOLFOX6 kombinasyonunun belirgin sağkalım avantajı göstermesi, BRAF V600E pozitif metastatik kolorektal kanserin ilk basamak tedavisini önemli ölçüde değiştirmiştir.
MSI-H / dMMR
MSI-H/dMMR metastatik kolorektal kanser ayrı bir biyolojik gruptur. Bu hastalarda immünoterapi yüksek ve uzun süreli yanıtlar sağlayabilir ve ilk basamak tedavinin temel yaklaşımlarından biridir.
HER2
HER2 pozitif metastatik kolorektal kanserde uygun hastalarda HER2 hedefli tedaviler kullanılabilir.
KRAS G12C
KRAS G12C mutasyonu saptanan uygun hastalarda hedefe yönelik tedaviler kullanılabilir.
Diğer Nadir Hedefler
NTRK füzyonları ve diğer daha nadir moleküler değişiklikler belirli hastalarda hedefe yönelik tedavi seçenekleri oluşturabilir.
Metastatik kolon kanserinde kür mümkün olabilir mi?
Evet, seçilmiş hastalarda mümkün olabilir.
Özellikle karaciğer veya akciğerle sınırlı metastatik hastalığı olan bazı hastalarda metastazların cerrahi olarak çıkarılması veya uygun lokal tedavilerle ortadan kaldırılması uzun süreli hastalık kontrolü ve bazı hastalarda kür şansı sağlayabilir.
Başlangıçta cerrahiye uygun olmayan metastazlar da etkili sistemik tedavi sonrasında küçülerek cerrahiye uygun hale gelebilir.
Rektum Kanseri
Rektum kanseri neden kolon kanserinden ayrı değerlendirilir?
Rektum anatomik olarak pelvis içerisinde bulunur ve çevresindeki organlarla yakın ilişkilidir.
Bu nedenle rektum kanserinde tedavinin amacı yalnızca kanseri kontrol etmek değildir. Uygun hastalarda rektumu ve anal sfinkteri korumak, kalıcı stoma gereksinimini azaltmak ve bağırsak fonksiyonlarını mümkün olduğunca korumak da önemlidir.
Kolon kanserinden farklı olarak cerrahi, radyoterapi ve sistemik tedavinin sırası tedavinin en kritik parçalarından biridir.
Pelvik MR neden bu kadar önemli?
Rektum kanserinde kolonoskopi ve biyopsi tanıyı koyar; ancak lokal tedavi planının oluşturulmasında yüksek kaliteli pelvik MR temel görüntüleme yöntemlerinden biridir.
MR ile tümörün rektum duvarındaki derinliği, lenf nodları, mezorektal fasya, ekstramural vasküler invazyon ve cerrahi sınır açısından risk oluşturan anatomik özellikler değerlendirilebilir.
Total Neoadjuvan Tedavi (TNT)
Lokal ileri rektum kanserinde modern tedavinin en önemli değişikliklerinden biri total neoadjuvan tedavidir (TNT).
Bu yaklaşımda radyoterapi/kemoradyoterapi ve sistemik kemoterapinin önemli bölümü veya tamamı cerrahiden önce uygulanır.
Uzak Hastalık Riskinin Azaltılması
Sistemik tedavinin erken verilmesi mikrometastatik hastalığın daha erken kontrol edilmesini amaçlar.
Tümörün Küçültülmesi
Daha güçlü lokal yanıt elde edilmesi cerrahiyi kolaylaştırabilir ve bazı hastalarda organ koruma olasılığını artırabilir.
Tümör tamamen kaybolursa mutlaka ameliyat gerekir mi?
Artık her zaman değil.
Neoadjuvan tedavi sonrasında bazı hastalarda klinik muayene, endoskopi ve MR'da tümör tamamen kaybolabilir.
Klinik tam yanıt elde edilen dikkatle seçilmiş hastalarda, deneyimli ekip ve çok sıkı takip koşuluyla watch-and-wait yaklaşımı düşünülebilir.
dMMR / MSI-H rektum kanseri: özel bir moleküler grup
Lokal ileri dMMR/MSI-H rektum kanseri, klasik rektum kanserinden farklı davranabilen özel bir moleküler alt gruptur.
PD-1 inhibitörleriyle yapılan çalışmalarda son derece yüksek klinik tam yanıt oranları bildirilmiş ve bazı hastalarda kemoterapi, radyoterapi ve cerrahiye ihtiyaç duyulmadan organ koruma olasılığı ortaya çıkmıştır.
Bununla birlikte bu yaklaşım her rektum kanseri hastası için geçerli değildir. Moleküler sonuçların doğru değerlendirilmesi, uygun hasta seçimi ve çok yakın takip temel önemdedir.
Tedavi kişiye özeldir
Özofagus, mide, kolon ve rektum kanserleri tek bir hastalık grubu gibi değerlendirilmemelidir. Aynı kanser türüne ve aynı evreye sahip iki hastanın tedavisi bile her zaman aynı olmayabilir.
Tedavi planında tümörün anatomik yeri, patolojik tipi, hastalığın evresi, cerrahi uygulanabilirliği, moleküler özellikleri, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu birlikte değerlendirilir.
Modern gastrointestinal onkolojide cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, immünoterapi ve hedefe yönelik tedavilerin doğru hastada, doğru zamanda ve doğru sırayla kullanılması tedavinin temelini oluşturur.
Bilimsel kaynaklar
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Esophageal, Gastric, Colon ve Rectal Cancers
ESMO Clinical Practice Guidelines ve Living Guidelines – Gastrointestinal Cancers
ASCO Guidelines ve Living Guidelines – Gastrointestinal Malignancies
ESOPEC – Lokal ileri rezektabl özofagus ve gastroözofageal bileşke adenokarsinomunda perioperatif FLOT
BREAKWATER – BRAF V600E pozitif metastatik kolorektal kanserde hedefe yönelik tedavi
WHO / International Agency for Research on Cancer (IARC)